四逆湯的臨床應(yīng)用

　　四逆湯加味治腦出血

　　本案患者為腦出血，筆者當(dāng)時(shí)考慮過是否敢用溫?zé)岱ㄖ文X出血，怕用熱藥更加重出血，但最終堅(jiān)持了“有是證用是藥”的治療原則，用人參大補(bǔ)元?dú)猓阶踊仃柧饶妫〉昧撕玫闹委熜Ч?/p>

　　患者李某，男，58歲。因突發(fā)神志不清，口眼歪斜，左半身不能活動(dòng)，急送當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院，CT確診腦出血（大腦內(nèi)囊出血約20ml）。入院后病情逐漸加重，在第5天突然昏迷加重，發(fā)現(xiàn)頭部發(fā)紅，頸部僵硬，面潮紅，下肢冰涼。院方通知家屬病危。刻下癥見：頭面、頸發(fā)紅，呼之不應(yīng)，痰濕壅盛，雙下肢涼如冰，臍周圍發(fā)涼，脈象沉細(xì)微弱，辨為戴陽癥。治以溫陽救逆，方用四逆湯加人參：附子100克，甘草50克，干姜15克，紅參30克。上藥每隔2小時(shí)煎1劑，每次取300ml，鼻飼100ml，灌腸100ml，藥氧100ml。

　　5劑藥后，病人睜開眼睛，呼之可應(yīng)，可以飲水。

　　按：本案患者為腦出血，筆者當(dāng)時(shí)考慮過是否敢用溫?zé)岱ㄖ文X出血，怕用熱藥更加重出血，但最終堅(jiān)持了“有是證用是藥”的治療原則，用人參大補(bǔ)元?dú)猓阶踊仃柧饶妫〉昧撕玫闹委熜Ч＿@位患者復(fù)蘇后，用補(bǔ)陽還五湯加附子服15劑，半身不遂好轉(zhuǎn)，進(jìn)而用具有通經(jīng)活絡(luò)，開竅醒神之功的牛黃、地鱉蟲等藥物制成的散劑鞏固3個(gè)月，患者可行動(dòng)自如。
 

　　當(dāng)歸四逆湯治肩周炎

　　當(dāng)歸四逆湯是仲景為傷寒厥陰病“手足厥寒，脈細(xì)欲絕者”所設(shè)之方。病機(jī)為血虛寒甚，氣血運(yùn)行不暢。郭劍華認(rèn)為凡屬氣血虧虛、寒客經(jīng)脈為患的疾病，只要把握病機(jī)，用本方隨癥加減，異病同治，均可收到較佳療效。

　　朱某，女，52歲，退休工人。因“右肩部疼痛伴活動(dòng)受限1月余”于2009年4月11日來診。患者素體弱，形寒怕熱，1月前因受涼后出現(xiàn)右肩部疼痛，疼痛以夜間為甚，不能入眠，右上肢活動(dòng)受限，右肩冷痛如寒風(fēng)刺骨感，痛甚時(shí)前臂及手指麻木沉重，需家人協(xié)助穿衣梳頭。查體：右肩部未見明顯腫脹，右肩關(guān)節(jié)壓痛點(diǎn)廣泛，右肩活動(dòng)度：上舉110度，外展80度，后伸15度，內(nèi)收20度，右手后背觸及骶尾椎。脈細(xì)澀，舌質(zhì)淡，苔薄白微膩。CR片：右肩部骨質(zhì)未見明顯異常。中醫(yī)診斷：肩痹（氣血不足，寒客經(jīng)脈，筋脈痹阻）；西醫(yī)診斷：右肩關(guān)節(jié)周圍炎。郭劍華予當(dāng)歸四逆湯加減，以溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈。處方：當(dāng)歸20克，白芍20克，桂枝15克，細(xì)辛5，甘草6克，大棗10克，通草6克，桑枝15克，羌活10克，防風(fēng)10克。10劑，水煎取汁，分3次服，每日1劑。囑患者早晚堅(jiān)持做肩關(guān)節(jié)功能鍛煉操10~15分鐘。

　　患者藥后右肩關(guān)節(jié)疼痛減輕，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯改善。守上方加川芎10克，服用12劑，臨床諸癥消失，肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)基本正常，隨訪半年未復(fù)發(fā)。

　　按：肩關(guān)節(jié)周圍炎，是由于肩周的肌肉、肌腱、韌帶、滑囊和關(guān)節(jié)囊等軟組織發(fā)生慢性無菌性炎癥，導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)外粘連，阻礙肩關(guān)節(jié)活動(dòng)所致，又稱為粘連性肩關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)認(rèn)為人到中老年，經(jīng)絡(luò)陽氣逐漸不足，氣血日趨衰少又復(fù)感風(fēng)寒濕邪，致肩部經(jīng)脈不通，氣血凝滯，筋肉攣縮而為“肩痹癥”。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“寒氣客于脈外則脈寒，脈寒則縮卷，縮卷則脈絀急，絀急則外引小絡(luò)，故卒然而痛，得炅則痛立止，因重中于寒，則痛久矣。”治當(dāng)“寒則溫之”。郭劍華根據(jù)此患者的病因、病機(jī)，采用當(dāng)歸四逆湯加減治療，意在溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈。癥狀減輕后守前方加川芎以增強(qiáng)其活血行氣，祛風(fēng)止痛之力。

　　當(dāng)歸四逆湯是仲景為傷寒厥陰病“手足厥寒，脈細(xì)欲絕者”所設(shè)之方。病機(jī)為血虛寒甚，氣血運(yùn)行不暢。郭劍華認(rèn)為凡屬氣血虧虛、寒客經(jīng)脈為患的疾病，只要把握病機(jī)，用本方隨癥加減，異病同治，均可收到較佳療效。他還強(qiáng)調(diào)，在內(nèi)服中藥煎劑的同時(shí)，還必須加強(qiáng)患肩關(guān)節(jié)的主動(dòng)功能鍛煉，做到循序漸進(jìn)、持之以恒，可促使肩關(guān)節(jié)功能盡快恢復(fù)。

　　當(dāng)歸四逆湯加味治下肢痛

　　當(dāng)歸四逆湯當(dāng)歸補(bǔ)血、活血，與芍藥合用而補(bǔ)血虛、散血滯，補(bǔ)充陽氣之不足。

　　下肢疼痛是臨床常見病癥，多見于40歲以上人群。患者以雙下肢或單下肢疼痛為主，疼痛下至腳尖、上至腰椎處，有劇痛、隱痛、持續(xù)性疼痛，部分患者有麻木重感。食欲稍減，大小便無改變。

　　基本方：當(dāng)歸15克，細(xì)辛2克，木通5克，桂枝20克，白芍15克，大棗12克，甘草6克，川烏30克，草烏30克。腰部疼痛加威靈仙30克，補(bǔ)骨脂15克；痛有灼熱感，川烏、草烏減半，加金銀花藤60克；游走性疼痛加秦艽20克，防風(fēng)20克。治療期間，不服其他任何藥物。

　　病案舉例：王某，男，61歲，雙下肢劇痛，走路困難，以拐杖支撐，痛以夜間為甚，拄著拐杖在屋內(nèi)轉(zhuǎn)圈，不能入睡。已在醫(yī)院住院3天，疼痛如初。來到我處就診，癥見雙下肢從膝關(guān)節(jié)至腳尖劇痛，深至骨內(nèi)，外達(dá)皮膚，食欲稍減，面色暗滯，舌苔白薄而膩，脈沉細(xì)。證屬寒濕下注，陽氣溫煦失職，有形之寒濕阻滯經(jīng)脈。治宜溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血通脈，方用當(dāng)歸四逆湯加味：當(dāng)歸15克，桂枝20克，白芍18克，細(xì)辛2克，通草15克，甘草6克，大棗15克，川烏30克，草烏30克。水煎服，當(dāng)晚痛止，亦能入睡。后以本方連服一周，疼痛得止，痊愈離院。

　　體會(huì)：下肢為陽氣到達(dá)的遠(yuǎn)端，因受寒濕、風(fēng)濕等致陽氣溫煦失職，不能溫化有形之邪，留滯經(jīng)脈，不通則痛。本方當(dāng)歸補(bǔ)血、活血，與芍藥合用而補(bǔ)血虛、散血滯，補(bǔ)充陽氣之不足；桂枝溫經(jīng)散寒，與細(xì)辛合用以散內(nèi)外之寒邪，加川烏、草烏祛風(fēng)勝濕，散沉寒痼疾，通經(jīng)絡(luò)，療痹塞，增強(qiáng)止痛效果；通草換木通，意在利濕兼能化熱，以防寒濕化熱；甘草、大棗益氣補(bǔ)脾，脾主四肢，脾健則四肢健。

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