　　大承氣湯

　　【方劑名】大承氣湯，出自《傷寒論》。

　　【組成】大黃四兩，酒洗(12g)、厚樸八兩，去皮，炙(24g) 、枳實五枚(12g)、芒硝三合(6g)。

　　【用法】上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，內(nèi)大黃，更煮取二升，去滓，內(nèi)芒硝，更上微火一二沸，分溫再服。得下，余勿服。現(xiàn)代用法：用水適量，先煎厚樸、枳實，后下大黃，芒硝溶服。

　　【功效】峻下熱結(jié)。

　　【主治】

　　1.陽明腑實證大便秘結(jié)不通，矢氣頻轉(zhuǎn)，脘腹痞滿而硬，疼痛拒按，日晡潮熱，手足濺然汗出，譫語，舌苔焦黃起刺，或焦黑燥裂，脈沉實。

　　2.熱結(jié)旁流下利清水，色純青而臭穢，臍腹疼痛，按之堅硬有塊，口干舌燥，脈滑實。

　　3.熱厥、痙病和狂證而見有里熱實證者。

　　【方解】本方證為傷寒邪傳陽明化熱，腸熱津傷，燥屎內(nèi)結(jié)，腑氣不通所致。實熱內(nèi)結(jié)，腑氣不通，故見大便秘結(jié)不通，矢氣頻轉(zhuǎn)，脘腹痞滿而硬，疼痛拒按；四肢稟氣于陽明，陽明經(jīng)氣旺于申酉時，里熱熾盛，蒸騰于外，故日晡潮熱，手足濺然汗出；濁氣上攻，擾亂神明，則譫語；舌苔焦黃起刺，或焦黑燥裂，脈沉實，均為熱盛傷津，燥屎內(nèi)結(jié)之象。前人將陽明腑實證歸納為“痞、滿、燥、實”四種：“痞”指自覺胸脘有痞塞壓重感；“滿”指脘腹脹滿，按之有抵抗感；“燥”指腸有燥屎，干結(jié)不下；“實”指腹痛拒按，大便不通。總之，本證為熱邪與燥屎內(nèi)結(jié)于腸胃，里熱熾盛。治宜釜底抽薪，急下存陰。

　　方中大黃苦寒通降，瀉熱通便，蕩滌腸胃積滯，且生用并后下，蕩滌之力更銳，治“實”而為君藥。然大黃雖長于蕩滌實熱，但無軟堅之力，故配以芒硝，咸寒潤降，軟堅潤燥，以攻燥結(jié)，治“燥”為臣藥。二藥相須為用，以增峻下熱結(jié)之力。燥屎內(nèi)結(jié)，腑氣不通，故用厚樸寬腸下氣，化滯除脹以治“滿”；枳實行氣消積以治“痞”，二藥既可調(diào)暢氣機而除痞滿，以消無形之氣滯，又可助硝、黃之蕩滌之力，共為佐使藥。四藥相配，瀉下與行氣并用，則痞、滿、燥、實俱去，起到急下存陰的作用。

　　熱結(jié)旁流：是陽明腑實證的一種假象。其因是由里熱熾盛，燥屎結(jié)于腸中欲排不能，以致少量糞水從旁流出所致。此時，雖下利稀水，色純青而臭穢，但仍臍腹疼痛，按之堅硬有塊，口干舌燥，脈滑實。其下利稀水為假象，本質(zhì)仍為“熱結(jié)”，治宜大承氣湯以峻下之，乃為“通因通用”之法。

　　熱厥：其因是由實熱積滯閉阻，陽遏內(nèi)郁不達(dá)四末，致陽盛格陰，故見四肢厥冷而為熱厥，其厥為假象，熱為本質(zhì)，治宜大承氣湯以寒下之，乃為“寒因寒用”之法。若實熱內(nèi)結(jié)，熱盛傷津，筋脈失養(yǎng)則癥見抽搐而發(fā)為痙病；陽明熱甚，上擾神明，則神昏譫語，發(fā)為狂證，治宜大承氣湯以泄之，乃為“釜底抽薪”之法。

　　【臨床運用】

　　1.用方要點本方為寒下峻劑，用于里實證，以痞滿燥實四證俱全為辨證要點。

　　2.現(xiàn)代應(yīng)用本方常用于治療單純性腸梗阻、粘連性腸梗阻、蛔蟲性腸梗阻、急性膽囊炎、急性胰腺炎，以及某些熱性疾病過程中出現(xiàn)高熱，譫語，神昏，驚厥，發(fā)狂而見大便不通，苔黃脈實者。

　　【使用注意】凡氣虛陰虧，燥結(jié)不甚者，以及年老、體弱、孕婦等均應(yīng)慎用。本方作用峻猛，應(yīng)中病即止，切勿過劑。

　　【附注】

　　1.小承氣湯(《傷寒論》) 大黃四兩，酒洗(12g) 厚樸二兩，去皮，炙(6g) 枳實三枚大者，炙(9g)水煎分兩次溫服。初服得下，則停服，不下者，則盡飲之。功效：輕下熱結(jié)。主治：陽明腑實輕證。癥見大便不通，譫語潮熱，脘腹痞滿，舌苔老黃，脈滑而疾；或痢疾初起，腹中脹痛，里急后重者。

　　2.調(diào)胃承氣湯(《傷寒論》)酒大黃12g炙甘草6g芒硝l0g先煎大黃、甘草，煎成去渣，內(nèi)芒硝，微火煮一二沸，一次溫服之。功效：緩下熱結(jié)。主治：陽明腸胃燥熱。癥見大便不通，口渴心煩，蒸蒸發(fā)熱，或腹中脹滿，舌苔正黃，脈滑數(shù)；或以及腸胃積熱而致發(fā)斑，口齒咽喉腫痛等。

　　【功用鑒別】大承氣湯、小承氣湯、調(diào)胃承氣湯俗稱“三承氣湯”。三方均有大黃，均能寒下熱結(jié)，主治陽明腑實證。其中，大承氣湯中硝、黃同用，大黃生用且后下，又加枳、樸，瀉下之力最強，能峻下熱結(jié)，主治陽明腑實重證，以痞、滿、燥、實俱全為主；小承氣湯中去芒硝，并減枳、樸用量，且三藥同煎，瀉下之力較輕，能輕下熱結(jié)，主治陽明腑實之輕證，以痞、滿、實而不燥為主；調(diào)胃承氣湯中去枳、樸，加甘草與大黃同煎，瀉下之力和緩，能緩下熱結(jié)，主治陽明腑實證以燥、實而無痞、滿者為主。

　　【方歌】大承氣湯用硝黃，配以枳樸效力彰，陽明腑實痞滿堅，峻下熱結(jié)此方良。

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